個人番号													

様式第２３号の（１）（第２２条関係）

	国民健康保険
特定疾病療養受療証交付申請書		
世帯主氏名		被保険者
記号及び番号		
認定対象者の氏名		認定対象者の生年月日	　　年　 月　 日	世帯主との続柄		
認定対象者の個人番号													
認定対象者の住所		
疾病名	１　血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害
２　人工腎臓を実施している慢性腎不全
３　抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（ＨＩＶ感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。）	
	※該当する番号に○を付けてください。	
医師の意見欄		
	　　　上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。	
		
	　　　　　　年　　月　　日	
	医療機関	名称			
		所在地			
		医師名
医師名
医師名			
				
   上記のとおり申請いたします。		
	　　年　　月　　日		
			
世帯主	住所			
				
	氏名			
	電話			
				
（宛先）