様式第23号の(2)(第23条関係)
特別療養費支給申請書	
被保険者
記号番号	　	療養を受けた被保険者	氏名　	
			個人番号	
傷病名	　	一般・退職被保険者等の別	退　本人
一般・
退　被扶養者	
療養期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　日間	
療養を受けた保険医療機関等若しくは特定承認保険医療機関又は訪問看護ステーションの名称及び所在地	　	
療養につき算定した費用の額	円	
　上記のとおり、別紙証拠書類を添えて申請します。

　　　　年　　月　　日

　神川町長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主　氏名

        個人番号	

	

	

	

	

　　　　　　　　　	
口座振替依頼欄	銀行　
信用金庫　
信用組合　
農協　	本店　
支店　
出張所　	
	金融機関コード	店舗コード	種目	口座番号	
	　	　	　	　	　	　	　	普通　当座　貯蓄	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義人
　カタカナ