個人番号													

様式第２８号（第２９条関係）	
	出産育児一時金支給申請書		

　
被保険者
記号番号		世帯主氏名		
出産をした被保険者氏名		世帯主との続柄		
被保険者個人番号													
出生児氏名		生産・死産の別	生産・死産　(満　　週)	
出生児生年月日	　　　　年　　月　　日	出生児性別		
上記のとおり神川町国民健康保険に関する規則第２９条の規定により申請します。	
	
	年　　月　　日	
(宛先)		
	世帯主	住所		
	氏名　　　　　　　　　     　　　　　　　 		
	電話		
下記の口座に振り込んでください。	
	
金融機関名	振込銀行	銀行・金庫	口座番号	普当		
		組合・農協				
		支店	フリガナ
口座名義人		
					
		支所			
			
	受付者