様式第２９号（第３０条関係）	
	葬祭費支給申請書		

個人番号													

被保険者
記号番号		世帯主氏名		
死 亡 者 氏 名		世帯主との続柄		
被保険者個人番号													
死亡年月日	年　　月　　日	葬祭年月日	年　　月　　日	
葬祭執行者		死亡者との続柄		
交通事故等の
第三者行為	有　　・　　無	備考		
上記のとおり神川町国民健康保険条例第６条の規定により申請します。	
	
	年　　月　　日	
(宛先)		
　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　（葬祭執行者）	　　	住所		
	氏名　　　　　　　　　     　　　　　　　 		
	電話		

下記の口座に振り込んでください。	
	
金融機関名	振込銀行	銀行・金庫	口座番号	普当		
		組合・農協				
		支店	フリガナ
口座名義人		
					
		支所			
			
	受付者