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様式第15号(第19条関係)
国民健康保険療養費支給申請書	
被保険者
記号番号	神　	療養を受けた被保険者氏名・個人番号・生年月日		世帯主との続柄	　	
						
			　　　　　　　　年　　　月　　　日			
傷病名	　	発病又は負傷
の理由	　1 ： 第三者行為（交通事故等）
　2 ： 疾病等	
発病又は負傷年月日	年　　月　　日	療養期間	年　　月　　日から

年　　月　　日まで　　日間	
診療、薬剤の支給又は手当を受けた病院、診療所、薬局その他の者の名称及び所在地	　	
診療又は調剤に従事した医師、歯科医師又は薬剤師の氏名	　	
療養の給付又は特定療養費の支給を受けることができなかった理由	　	発病の原因	　	　療養につき算定した費用の額	
		傷病の経過	　		
				
円	
		療養内容	　		
備考	　	
　上記のとおり、別紙証拠書類を添えて申請します。
　　　　年　　月　　日
　神川町長　　　　様　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　神川町大字

（世帯主）氏名

        個人番号	

	

	

	

	

	
口座振替依頼欄	銀行　
信用金庫　
信用組合　
農協　	本店　
支店　
出張所　	
	金融機関コード	店舗コード	種目	口座番号	
	　	　	　	　	　	　	　	普通　当座　貯蓄	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義人
　カタカナ