様式第23号の(3)(第25条関係)
移送費支給申請書	
被保険者
記号番号	　	移送を受けた被保険者氏名及び個人番号	　	性別	　	
一般・退職被保険者等の別	　　　　　　　 退　本人
一般・
　　　　　　　 退　被扶養者	被保険者の生年月日	年　　月　　日	
傷病名及びその原因	　	
発病又は負傷の年月日	年　　月　　日	移送に要した費用の額	円	
移送経路	(　　km)	
移送方法	　	移送年月日	年　　月　　日	
付添人の氏名及び住所	　	
振込希望の金融機関	
　　　　　　 銀行
信用金庫　　　　　支店
　　　　　　 農協	口座番号	普通・当座	
		フリガナ	
		名義人	
　上記のとおり、別紙証拠書類を添えて申請します。
　　　　年　　月　　日
　神川町長　　　　様	
　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　世帯主　氏名		
        個人番号	

	

	

	

	

　
	
備考　・　申請に当たっては移送を認めた理由、付添人を必要とした理由、移送経路、移送方法及び移送年月日についての意見書を添付してください。
　　　・　移送に要した費用の額に関する領収書等を添付してください。
　　　・　付添人の氏名及び住所については、医師又は歯科医師が前記の意見書により付添人の必要を認めた際に記入してください。