様式第11号(第15条関係)
国民健康保険一部負担金差額支給申請書	
被保険者	記号番号	　	世帯主氏名	　	
療養の給付を受けた被保険者	氏名	　	生年月日	年　月　日生	世帯主との続柄	　	
傷病名	　	発病又は負傷年月日	年　　月　　日	
療養期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　日間	
診療、薬剤の支給又は手当を受けた病院診療所、薬局その他の名称所在地及び医師、歯科医師又は薬剤師の氏名	　　　　　都道府県　　　　　市・郡　　　　町村
　　　　　　　病院　　　　国民健康
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　診療所　　　　保険医	
差額支給申請事由	　　法第56条第2項(診療内容明細書・領収書を添付)	
差額の算定	療養の給付費用額	他方負担額	保険者負担額	支払済保険者負担額	
	円	円	円	円	
一部負担金として支払った額	　　　　　　　　　　　　円	
　　上記のとおり申請する。
　　　　年　　月　　日
　　神川町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
被保険者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名