様式第1号（第４条関係）
年度　就学援助費受給申請書兼世帯票

神川町教育委員会　様	申請者住所	神川町大字	
	フリガナ
申請者氏名		
申請日	年月日	電話番号		

神川町就学援助実施要綱第４条に基づき申請します。また、世帯の所得状況について、神川町教育委員会が私の属する世帯全員（同居者を含む）の住民基本台帳、町民税課税台帳、生活保護の状況及び児童扶養手当受給状況を閲覧し、確認することについて同意します。

（申請年度の4月１日時点の年齢と学年をご記入ください）
	申請児童生徒又は
フリガナ
就学予定者氏名	性別	生年月日	年齢	在学学校名
（小・中別）	学年	申請者との続柄	
1		男・女	年月日					
2		男・女	年月日					
3		男・女	年月日					
4		男・女	年月日					
								
申請者家庭の状況（上記児童生徒も含め世帯全員を記入。）	
	氏名	性別	生年月日	年齢	続柄	職業（勤務先） 学校・学年	
1		男・女	年月日				
2		男・女	年月日				
3		男・女	年月日				
4		男・女	年月日				
5		男・女	年月日				
6		男・女	年月日				
7		男・女	年月日				
8		男・女	年月日				
住宅の状況

（１）持家
（２）借家
（家賃１か月	円）	受給を要する事由
（該当するものに〇印を記入してください。）
１	生活保護の停止・廃止を受けた。
２	市町村民税が非課税である。
３	児童扶養手当を受給している。
４	その他、経済的な理由による。	
就学援助費の申請理由（現在の生活状態等を具体的にお書き下さい。）	

	
※漏れなく記入の上、該当する場合には以下の書類を添付してください。
（不備がある場合は受理されません。）
①所得課税証明書（控除金額の記載があるもの。※転入者のみ。審査に必要となりますので必ず提出してください。
②借家の契約書（家賃・契約者が分かる部分）の写し※借家の場合のみ。

　　　　　　　　　　　　　　　　
〈委　任　状〉
　私は、就学援助が認定された場合は、下記のとおり権限を委任します。
１．	神川町から支給される就学援助費については、その請求、受領及び執行に関する一切の権限を学校長に委任します。
２．	学校徴収金(学級費、学校給食費等)を滞納している場合は、神川町から支給される就学援助費の振込先を学校長口座に指定し、受領した就学援助費を学校徴収金の滞納分に充当する権限を学校長に委任します。
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　申請者（保護者）氏名　　　　　　　　　　　　　

※自署又は記名押印とする。	

〈口座振込依頼書〉
　就学援助が認定された場合は、下記の口座を就学援助費の振込先として指定します。

金融
機関
	
銀行
農協
信用金庫	
　　　　　　　　支店	
種目

口座番号	
１普通　　２当座	
口座
名義
人	ﾌﾘｶﾞﾅ

	

民生委員所見　（特段の理由がある場合のみ記入）
民生委員氏名		

学校長所見
学校長		

教育委員会処理欄

１．生活保護停止・廃止

２．市町村民税非課税

３．児童扶養手当受給

４．収入額・需要額調査

収入額	＝	
需要額		
※認定基準　１．３未満
５．その他