様式第４号（第５条関係）
申　請　取　下　げ　書

　　年　　月　　日

神　川　町　長　　様

申請者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

先に提出した、神川町開発行為協議申請を下記により取下げいたします。

記	
申請年月日	　　　　　年　　月　　日	

土地の地名・地番
		
土地の面積		

予定建築物等の用途

取下げ理由

	

※受付印及び受理年月日・受理番号
	
受
付
印

	
受
理
欄
	
月　　日

　第　　　　　　号
	
備　考　１、※印のある欄は記入しないこと。
　　　　２、2部提出のこと。