様式第２号（その１）（第５条関係）
開発行為計画書

申請者住所・氏名及び連絡先
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話	

設計者住所・氏名及び連絡先
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話	

代理人住所・氏名及び連絡先
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話	
開発行為の目的
		
開発予定地		
地域・地区等		

開発面積及び地目	　宅　地　　　　　　　㎡
　田　畑　　　　　　　㎡
　山　林　　　　　　　㎡
　その他　　　　　　　㎡　　合計　　　　　　　　㎡	

開発構想

	

土地利用計画

	敷地の区画数		
	宅地部分面積	　　　　　　　　㎡	　　　　　　％	
	道路部分面積	　　　　　　　　㎡	　　　　　　％	
	公共用地面積	　　　　　　　　㎡	　　　　　　％	

街路・街区計画	

排水計画
（放流先等）
	雨　水		
	汚　水		
	雑排水		

公害・騒音対策等
（ゴミ集積場）

農地転用許可等

消防施設計画

交通・防犯施設
(街灯・ｶｰﾌﾞﾐﾗｰ等)		

給水計画

公園等緑地施設
		
その他施設
（教育・医療等
　　　公共施設）		

文化財関係協議
		
着工予定年月日
完了予定年月日	　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　年　　月　　日	

その他特記事項