様式第5号(第7条関係)
　	0	1	
申請者の記入欄	こども医療費支給申請書
　　　年　　月　　日
　神川町長　様
申請者　住所　神川町大字　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　(　　　)　　　　　　　　

下記のとおり医療費を申請します。	
	対象となるこども	受給資格証番号	　	加入保険等	世帯主・被保険者・組合員・加入者の氏名	　	
		ふりがな	　		記号・番号	　	
		氏名	　				
		生年月日	　　年　　月　　日		名称	健保・国保・共済
全国健康保険協会　　支部	

医療機関等記入欄	　　　　　領収書	入院　日	外来	
	
￥　　　　　　　　　　　　　
　　ただし、　　年　　月分保険診療一部負担金(他法本人負担金　　　円含む)

　　入院時食事療養標準負担額及び外来薬剤費一部負担金は含まない	
	　	保険診療総点数	点	他法負担分点数	点	　	
	　	
	　　入院時食事療養標準負担額

￥　　　　　　　　　　　　　　(算定数　　　　食)	県コード	診療区分	医療機関コード	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関等所在地(住所)
　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　様	
　(注)　1．点数で記入できない場合は、保険診療総点数の欄に10割分の金額で記入してください。
　　　　(この場合必ず円と記入してください。)
　　　　2．この領収書は、健康保険の対象とならない費用は含めず記入してください。
市町村記入欄	診療一部負担金	高額療養費	附加給付額	支給決定額	加入保険	領収書枚数	
	円	円	円	円	　	　	
	入院時食事療養標準負担額	市町村民税非課税	(非課税で入院4ヶ月以降)		書類別	
	円×　食＝　　円	円×　食＝　　円	円×　食＝　　円		1・証明　2・領収書