様式第6号(第17条関係)
　	0	2	
　	申請者記入欄	
親　ひとり親家庭等医療費等支給申請書
年　　月　　日　　
　神川町長様
住所　神川町　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　)　　　　　　　　　
　下記のとおり医療費を申請します。	
受給者	受給者証記号番号	　	加入医療保険	世帯主・被保険者組合員の氏名	　	
	ふりがな	　		名称	健保・国保・共済
協会・後期	
	氏名	　				
				記号・番号	　	
(注)　上部申請書欄は、申請者が必ず記入してください。
　	医療機関記入欄	
　　　　　　　　領収書	入院　　　日	外来　　　日	
　　　　　　　　　　　　円
　ただし、　　　年　　月分保険診療一部負担金(他法本人負担金　　　円含む)
　　入院時食事療養標準負担額は含まない。	
　	保険診療総点数	点	他法負担分点数	点	　	
　	
　　　　　　　　　　　　円(算定数　　食)
　ただし、入院時食事療養標準負担額	県コード	診療区分	医療機関コード	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　様	医療機関等所在地(住所)　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
(注)1　上部領収書欄は、医療機関等で記入してください。
　　2　他法負担分点数欄は、公費負担で支払われる額を点数で記入してください。	
処理欄	保険診療一部負担金	高額療養費	附加給付額	条例第6条自己負担金	支給決定額	
	円	円	円	　	円	
	入院時食事療養標準負担額	市町村民税非課税	(非課税で入院4箇月以降)		
	　円×　食＝　　　円	　円×　食＝　　　円	　円×　食＝　　　円